Κατάλυση (ablation)
καρδιακών αρρυθμιών
Με τον όρο "κατάλυση αρρυθμιών" αναφερόμαστε σε επεμβάσεις οι οποίες πραγματοποιούνται μέσω καθετήρων.
Στις επεμβάσεις κατάλυσης τοποθετούμε καθετήρες στη μηριαία φλέβα του ποδιού και από εκεί ανεβάζουμε ηλεκτρόδια με τα οποία φτιάχνουμε χάρτες των καρδιακών κοιλοτήτων που μας ενδιαφέρουν και των κυκλωμάτων των αρρυθμιών.
Για παράδειγμα, στα αριστερά, ένας 3D χάρτης του αριστερού κόλπου και των πνευμονικών φλεβών, όπου φαίνονται και τα σημεία όπου έχουμε κάνει ablation.
Παρότι στον όρο κατάλυση συμπεριλαμβάνονται όλες οι επεμβατικές πράξεις με τις οποίες αναζητούμε τα κυκλώματα των αρρυθμιών και τα "καταστρέφουμε" με χορήγηση ενέργειας στο μυοκάρδιο, στην πραγματικότητα οι διάφορες επεμβάσεις κατάλυσης διαφέρουν πολύ μεταξύ τους, ως προς τη δυσκολία, τη διάρκεια, την πολυπλοκότητα, τα ποσοστά επιτυχίας, αλλά και τις πιθανές επιπλοκές.
Ως γενική παρατήρηση, οι επεμβάσεις κατάλυσης (ablation) είναι ασφαλείς με ποσοστά σοβαρών επιπλοκών <1% σε έμπειρους χειριστές.
Ωστόσο, δεν παύουν να αποτελούν αιματηρές επεμβάσεις σε ένα όργανο πολύπλοκο λειτουργικά και ανατομικά, και επομένως υπάρχει πάντα πιθανότητα επιπλοκών και σε καμία περίπτωση το ποσοστό επιτυχίας δεν είναι 100% (πάντα υπάρχει πιθανότητα υποτροπής της αρρυθμίας).
Οι κυριότερες επεμβάσεις κατάλυσης που πραγματοποιούνται σήμερα στα εξειδικευμένα Εργαστήρια Καρδιακής Ηλεκτροφυσιολογίας είναι:
Κατάλυση Κολπικής Μαρμαρυγής
- Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρρυθμία σε άτομα άνω των 60 ετών. Εμφανίζεται, βεβαίως, και σε ασθενείς μικρότερης ηλικίας.
- Πέρα από τα συμπτώματα που προκαλεί, συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο διαφόρων επιπλοκών, όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια κ.ά.
- Ανάλογα με το πώς εκδηλώνεται την χαρακτηρίζουμε "παροξυσμική", όταν εμφανίζεται με τη μορφή σύντομων σχετικά επεισοδίων (λίγα λεπτά της ώρας έως 1 εβδομάδα) ή "εμμένουσα", όταν διαρκεί περισσότερο (πάνω από 1 εβδομάδα έως πάνω από 1 έτος). Στις περιπτώσεις που ο ασθενής παραμένει μόνιμα σε κολπική μαρμαρυγή και αποφασίζουμε ότι δεν μπορούμε να κάνουμε κάτι γι' αυτό ονομάζεται "μόνιμη".
- Οι σύγχρονες κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι όταν εγκαίρως ελέγχεται ο καρδιακός ρυθμός (δηλαδή όταν αντιμετωπίζεται η κολπική μαρμαρυγή) μειώνονται μακροπρόθεσμα οι κλινικές επιπλοκές.
- Το ablation αποτελεί το αποτελεσματικότερο μέσο αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής με σκοπό τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού.
- Ωστόσο, η κολπική μαρμαρυγή είναι επίμονη αρρυθμία, η οποία πολλές φορές υποτροπιάζει ακόμα και μετά από ένα ή περισσότερα ablation, ιδιαίτερα όταν είναι "εμμένουσα". Στο πλαίσιο αυτό, τα ποσοστά επιτυχίας του ablation της κολπικής μαρμαρυγής γενικά είναι 70% ή χαμηλότερα.
- Επομένως, η μακροπρόθεσμη αντιμετώπισή της χρειάζεται καλή συνεργασία με έναν έμπειρο αρρυθμιολόγο και χρήση όλων των διαθέσιμων θεραπευτικών μέσων, αλλά και άριστη ρύθμιση των παραγόντων που προδιαθέτουν σε κολπική μαρμαρυγή, δηλαδή της υπέρτασης, της παχυσαρκίας, της κατανάλωσης αλκοόλ, του υπερβολικού άγχους κλπ.
Κατάλυση Κολπικού Πτερυγισμού
- Ο κολπικός πτερυγισμός είναι μια αρρυθμία συγγενική με την κολπική μαρμαρυγή, που μπορεί να εμφανίζεται σε συνδυασμό με αυτήν ή ανεξάρτητα, δηλαδή σε άτομα που δεν έχουν κολπική μαρμαρυγή.
- Συχνά σχετίζεται με προϋπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση ή ιστορικό καρδιοχειρουργικής επέμβασης
- Προκαλεί συνήθως έντονα συμπτώματα (αίσθημα παλμών, δυσφορία)
- Το ablation είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία με ποσοστά επιτυχίας που ξεπερνούν το 90%
Κατάλυση Υπερκοιλιακών Ταχυκαρδιών
- Οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες είναι μια ομάδα ταχυκαρδιών που εμφανιζονται ακόμα και σε άτομα νεαρής ηλικίας και κατά κανόνα δεν σχετίζονται με καρδιοπάθειες ή παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου.
- Τα δύο πιο συνηθισμένα είδη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η Ταχυκαρδία Επανεισόδου στον Κολποκοιλιακό Κόμβο (AVNRT) και η Ταχυκαρδία Κολποκοιλιακής Επανεισόδου (AVRT). Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι ταχυκαρδίες όπου υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο (σύνδρομο Wolff-Parkinson-White).
- Όταν τα επεισόδια ταχυκαρδίας είναι σχετικά συχνά και προκαλούν έντονα συμπτώματα (αίσθημα παλμών, δυσφορία, ζάλη, τάση για λιποθυμία κ.ά.), το ablation είναι η ενδεδειγμένη και αποτελεσματικότερη λύση.
- To ποσοστό επιτυχίας είναι >90%. Όταν υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο, η κατάλυση μπορεί να είναι τεχνικά δύσκολη και να απαιτήσει μεγάλη διάρκεια επέμβασης.
- Το ablation των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών είναι γενικά ασφαλές με πολύ μικρά ποσοστά επιπλοκών. Σπάνια αλλά επίφοβη επιπλοκή η βλάβη του ερεθισματαγωγού συστήματος, η οποία - σε σπάνιες περιπτώσεις - μπορεί να απαιτήσει εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη.
- Η χρήση των τρισδιάστατων συστήματων ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης (3D electroanatomical mapping) τα τελευταία χρόνια έχει αυξήσει σημαντικά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της κατάλυσης των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών.
Κατάλυση Εκτάκτων Κοιλιακών Συστολών
- Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές (PVCs), όταν είναι συχνές και πολυάριθμες (περισσότερες από 5.000 ημερησίως), αποτελούν ένα σύνθετο αρρυθμιολογικό πρόβλημα από διαγνωστικής και θεραπευτικής πλευράς.
- Είναι σημαντικό να γίνεται μια διαγνωστική διερεύνηση για να αξιολογείται κατά πόσον πρόκειται για PVCs που οφείλονται σε υποκείμενη καρδιακή νόσο (π.χ. στεφανιαία νόσο, μυοκαρδιοπάθεια, μυοκαρδίτιδα κ.ά.) ή είναι, όπως λέμε, ιδιοπαθείς, δηλαδή δεν οφείλονται σε κάποια υποκείμενη καρδιακή πάθηση.
- Στις ιδιοπαθείς PVCs γενικά συνιστάται ablation όταν α) είναι πολυάριθμες (περισσότερες από 15.000-20.000 την ημέρα) ΚΑΙ β) είτε προκαλούν έντονα συμπτώματα, είτε προκαλούν δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
- Όταν οι ιδιοπαθείς PVCs προέρχονται από εστία που βρίσκεται στο χώρο εξόδου της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας το ποσοστό επιτυχίας είναι υψηλό (>85%).
Κατάλυση κοιλιακών ταχυκαρδιών
- Οι κοιλιακές ταχυκαρδίες είναι ταχυκαρδίες οι οποίες γενικά μπορούν να θέσουν άμεσα σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Γι' αυτό, στις περισσότερες περιπτώσεις, η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι η εμφύτευση απινιδωτή (ICD).
- Κατάλυση (ablation) γίνεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.
- Αποτελούν συνήθως σύνθετα περιστατικά κατάλυσης και πολλές φορές αφορούν ασθενείς οι οποίοι έχουν ήδη εμφυτευμένο απινιδωτή από τον οποίο έχουν δεχθεί επανειλημμένες θεραπείες (ηλεκτρικές απινιδώσεις).
- Αν δεν υπάρχει υπόστρωμα καρδιακής πάθησης (ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες), το ablation (αν και μπορεί να είναι σύνθετο και υψηλής τεχνικής δυσκολίας) έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας.
- Αντίθετα, όταν αφορούν ασθενείς με υποκείμεν η καρδιακή πάθηση, κυρίως στεφανιαία νόσο (συνήθως υπάρχει ιστορικό εμφράγματος) ή μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. διατατική ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια), πρόκειται για επεμβάσεις υψηλής πολυπλοκότητας και συνήθως υψηλού κινδύνου για επιπλοκές που μπορεί να είναι ακόμα και θανατηφόρες.